Før behandling - Pernille Scharling Toft Kranio Sakral Terapeut og Sygeplejerske

Udfyld skemaet, det giver mig de bedste muligheder for at være forberedt til første behandling.

Navn ( på den der skal have behandling)*
Fornavn Efternavn
Alder
Telefon
Email
Adresse*
Adresse By Postnummer
Arbejde/profession
Hvad er dit problem? Hvad ønsker du at jeg skal hjælpe dig med?!
Hvor længe har det stået på?
Kender du årsagen ?
Hvad betyder det for din hverdag?
Hvis du har ondt, hvor ondt har du? På en skala fra 1-10, hvor 10 er uudholdeligt ondt
Indtast et nummer fra 1 til 10.
Hvor længe har du haft ondt?
Hvilken behandling får du/ har du fået??
Får du fast medicin?
Specielt i forbindelse med behandling af børn.
Hvordan var graviditeten og fødslen?
Har der været udfordringer i den første tidlige barndom?
Hvordan fungerer barnet socialt?

Specielt i forbindelse med behandling af børn.